HPV okozta garatrák

Nem szeretem ezt a szót, hogy “rák”, nem is szoktam használni de tekintettel a betegség komolyságára ez figyelemfelkeltőbb, mint a daganat vagy a tumor. Ezt a bejegyzést a legmagasabb impakt faktor számú cikkek alapján állítottam össze. Hát a helyzet siralmas. Ez a vírus itt van köztünk és nagy bajt csinál. 

Dr. Szentner Kinga vagyok fej-nyaksebész, klinikai immunológus, fül-orr-gégész, allergológus. 

Nagyjából 100 éve ismerjük ezt a vírust, de csak az 1980-as években kezdtük el daganatos betegségekkel összekapcsolni. 1983-ban egy német virológus (Harald zur Hausen)  figyelte meg hogy a HPV gyakran jelen van a méhnyakrákos sejtekben. És csak 1990-ben kezdett az felmerülni, hogy a garatrákok nagy részénél a HPV 16 a fő bűnös. 2000-es évek eleje:  epidemiológiai adatok szerint a HPV-pozitív garattumorok aránya rohamosan nő, főleg fiatalabb, nem dohányzó férfiaknál. Sokáig egy kalap alatt volt a dohányos-alkoholisták garatrákjátval, de 2017-től már új besorolást is kapott, 

HPV-pozitív garat- („oropharyngealis”) daganatokra vonatkozó TMN változata a American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control által kiadott 8. kiadásban jelent meg, ami 2017. január 1-jétől lépett érvénybe.

Szóval dráma a köbön, mindenkit sokkolt hogy rohamosan nőtt a garatrákos fiatal nem dohányos férfiak száma és a közös a HPV 16 volt, ez a felismerés megrázta a szakmát. 

Hiszen a 2000-es évek elejéig minden oropharyngealis rákot a dohányra és alkoholra fogtunk. Klasszikus, idősebb, erősen dohányzó férfiak betegsége volt.

Egy nagy amerikai vizsgálat (Chaturvedi, J Clin Oncol, 2011) kimutatta, hogy

• 1988 és 2004 között a HPV-pozitív garattumorok 225%-kal nőttek 

Ma az Egyesült Államokban a garattumorok több mint 70%-a HPV-eredetű.
Európában sem jobb a helyzet: egy olasz tanulmány (Cancers, 2023) szerint

• 2000 és 2006 között csak 11,8% volt HPV-pozitív,
• 2019–2022 között már majdnem minden második eset (≈50%).

Globális meta-analízisek (Mehanna et al., J Clin Oncol, 2013) szintén megerősítették, hogy a HPV-pozitivitás aránya 2000 előtt 40%,
2005 után 70% fölé emelkedett.

Röviden a vírus viselkedéséről:

A humán papillomavírus (különösen a magas rizikójú 16-os és 18-as típusok), a garat (torok hátsó része, a tonsillák és a nyelvgyök) sejtjeit fertőzi, a laphámsejtjekben tartósan megtelepedhetnek, és évek alatt daganatos elváltozásokat okozhatnak. pont. Végülis ennyi a lényeg.

A vírust bárki elkaphatja,  a különösen veszélyeztetett: 

• HPV-pozitív partnerrel rendelkező személy (sajnos nincs a partner homlokára írva, hogy épp mit hordoz, mit fog átadni) 

Fontos tudni, hogy a fertőzés legtöbbször tünetmentes, így a beteg, tudtán kívül továbbadhatja a fertőzést. 

És akkor mi a megoldás?  Amennyire lehet, legyünk eszünknél, vigyázzunk magunkra és járjunk szűrő vizsgálatra, mint egy ideális világban. 

Talán majd egyszer a fül-orr-gége szakma is eléri amit a nőgyógyászok, hogy a nők automatikusan járnak évente méhnyakrák, hpv szűrésre.

( Ezt a rész át lehet ugrani-  korábban általam összeírt protokollból kiragadott tudományosabb elemek csak gondoltam hátha valakit érdekel.) 

Daganat kialakulás

A HPV okozta garatrák kialakulása lassú, több lépésben történő folyamat, amely évekig vagy akár évtizedekig is tarthat, és a vírus jelenléte önmagában nem jelent azonnali daganatot.  A folyamat fő lépései:

1. HPV-fertőzés

• A vírus elsősorban a laphámsejteket fertőzi, amelyek a hátsó garatfal, a tonsillák kriptáiban és a nyelvgyökön találhatók.
• A fertőzés tünetmentes és sok esetben a szervezet immunrendszere sikeresen legyőzi.

2. Tartós fertőzés (persistent infection)

• Ha a vírus nem ürül ki, tartósan jelen marad a sejtekben.
• A magas rizikójú HPV-típusok (főként HPV16) képesek megakadályozni a sejtek normális életciklusát, így a fertőzött sejtek folyamatosan osztódnak, miközben DNS hibák halmozódnak.

3. Onkogén fehérjék hatása

A HPV két fő onkogén fehérjét termel: E6 és E7, amelyek a sejtek normális kontrollját gátolják:

• E6: a p53 fehérjét inaktiválja, amely a sejtek hibáinak javításáért és az apoptózisért (programozott sejthalál) felelős. E hatás miatt a hibás sejtek nem pusztulnak el, hanem tovább osztódnak.
• E7: a retinoblastoma fehérjét (pRb) inaktiválja, ami a sejt osztódásának szabályozásában fontos. Ennek következtében a sejtek ellenőrizetlenül szaporodhatnak.

4. Genetikai instabilitás

• A tartós E6/E7 expresszió miatt a sejtek genetikai hibái felhalmozódnak, például kromoszóma-részletek elvesznek vagy duplikálódnak.
• Ez a genetikai instabilitás elősegíti a pre-malignus elváltozások, majd végül a rosszindulatú daganatkialakulását.

5. Tumorképződés (karcinogenezis)

• A folyamatos osztódás, a hibás DNS és az immunrendszer kikerülése lehetővé teszi, hogy a daganatsejtek autonóm módon növekedjenek, és a környező szöveteket infiltrálják.
• Gyakori a regionális nyirokcsomó-áttét a nyaki nyirokcsomókban.

Összegzés :
A HPV vírus lassan, fokozatosan alakítja át a torok sejtjeit. Először tünetmentes fertőzést okoz, majd ha hosszú ideig bent marad, a vírus fehérjéi gátolják a sejtek hibajavító rendszereit. Ez lehetővé teszi a hibás sejtek túlélését és osztódását, ami évek alatt daganatos elváltozáshoz vezethet.

Stádium  TNM besorolás röviden

• T (tumor nagysága): T1 ≤2 cm, T2 2–4 cm, T3 >4 cm, T4 a környező szöveteket is érinti.
• N (nyirokcsomó-áttét): N0 nincs, N1–N3 a nyirokcsomók mérete és kiterjedése szerint.
• M (távoli áttét): M0 nincs, M1 van.

A TNM besorolás segít a kezelési terv kialakításában és a prognózis felmérésében.

Kezelés

• Korai stádium (T1–T2, N0–N1): sebészi eltávolítás vagy sugárkezelés.
• Előrehaladott stádium (T3–T4, N2–N3): kombinált kezelés, pl. sugárkezelés és kemoterápia; szükség esetén sebészi rekonstrukció.
• HPV-pozitív esetekben gyakran enyhébb kezelés is elegendő, mert a daganat érzékenyebb és a túlélés jobb.

(Innentől újra érdekes lehet)

Korai felismerés jelentősége!

• A korai stádiumban (kis tumor, kevés nyirokcsomó-áttét) jelentősen nagyobb a túlélési esély.
• Mivel a tünetek gyakran hiányoznak, a rizikócsoport szűrése  különösen fontos.

A mintavétel lehetővé teszi a vírus jelenlétének kimutatását még tünetmentes állapotban.

Hogy zajlik a mintavétel:

Mintavételi helyek (anatómiai célpontok)

Az oropharyngeális HPV-fertőzés a tonsillák (mandulák) és a nyelvgyök környékén található. Mintát veszünki a kétoldali tonsillaris kriptákból és a hátsó garatfalból , lágyszájpad, uvuláról– ezek a területek szolgálják a vírus tartós megtelepedését, emellett a nyelvgyök bázisa felől is mintát gyűjtünk.

Mintavételi eszköz és technika

A mintavételhez magas sejtfelvételi hatékonyságú eszközt használunk. Mintavételkor a pálcát alaposan, körkörösen kell átforgatni a megfelelő területeken ügyelve, hogy ne érintsünk egyéb szájüregi felületeket.

Több mintavételi hely egy páciens esetében

Igen, a klinikai protokoll szerint egy-egy betegből több oropharyngeális területről kell mintát venni a megbízhatóság növelése érdekében. Gyakorlatban egyetlen swabot vagy cytobrush-t használhatunk, és annak forgatásával begyűjthetjük a sejteket a kívánt területekről, így egy mintacsőbe bekerülő sejtmennyiségből kiterjedt felszíni területek is ellenőrizhetők. 

Transzport- és tároló közeg

A szájgarati mintát speciális, DNS-t stabilizáló transzport közegbe helyezzük, ebben tárolva 2–30 °C-on szállítjuk és tároljuk. Alternatív megoldásként használható folyékony citológiai fixatív (pl. ThinPrep® PreservCyt vagy SurePath), vagy vírusos transzport közeg (Universal Transport Medium, eNAT stb.), amely megőrzi az HPV-DNS-t. Lényeg,  hogy a gyűjtőcsőben legyen olyan buffer vagy alkoholos oldat, amely inaktiválja a mintában lévő enzimeket és vírusokat, és nem gátolja a PCR-lézert. 

Páciens előkészület

A mintavétel előtt a pácienstől kérjük, hogy legalább 1–2 órával korábban ne egyen, ne igyon (különösen ne alkoholt és cukros folyadékot), továbbá kerüljön minden szájöblítést, nyálkahártya-alkoholos fertőtlenítést vagy tablettát. Nem ajánlott dohányozni és rágógumizni a beavatkozás előtt. A svéd NordLab ajánlása szerint például étkezést, ivást és torokfertőtlenítő használatát két órával, vízfogyasztást egy órával a mintavétel előtt kell kerülni. A Roche útmutatója is hangsúlyozza, hogy minimalizáljuk az OTC száj- és torokhigiéniai termékek használatát közvetlenül a mintavétel előtt. Így csökken a minta szennyezettsége és a PCR-interferencia esélye. A páciens üljön hátra, lazítsa el a torokizomzatát, és a mintavételkor nyissa szélesre a száját, miközben a nyelvét kissé előrehúzza.

Magas rizikójú HPV-típusok kimutatása

Az oropharyngeális mintavétel során a laboratóriumi vizsgálatok a magas rizikójú HPV-típusokra (különösen a 16-os és 18-as genotípusokra) koncentrálnak, mivel ezek okozzák az oropharyngeális carcinomák túlnyomó többségét.  A kimutatáshoz alkalmazott PCR-panel jellemzően nem fedi le (vagy lényegesen kevésbé fedi) az alacsony rizikójú típusokat (pl. HPV 6,11), mivel ezek ritkán jelentenek klinikai kockázatot. A gyakorlati irányelvek is kiemelik, hogy az OPSCC (oropharyngeális laphámrák) esetén elsősorban a 16/18-as típusok célzott PCR/ISH-vizsgálata indokol.

Tudom, az élethez szerencse is kell (ez a betegségekre is igaz, változó kinek-mikor-mit sikerül beszereznie), viszont amit meg lehet előzni az nem szerencse kérdése, inkább felelősség, magunk fele. 

Irodalom

1. Lechner M., Liu J., Fenton T. R.
   HPV-associated oropharyngeal cancer: epidemiology, molecular biology and clinical management. Nat Rev Clin Oncol. 2022;19(5):306–327.
2. Lemoine A., de Raucourt D., de la Rochefordière A., et al.
   HPV-driven oropharyngeal cancer burden in Paris and its region: a 40-year retrospective study. Cancer Epidemiol.2023;91:101109. 
3. Chaturvedi A. K., Engels E. A., Pfeiffer R. M., et al.
   Human Papilloma Virus (HPV) and the Current State of Oropharyngeal Cancer. J Clin Oncol.2023;41(15_suppl):e18065. 
4. Gillison M. L., Chaturvedi A. K., Anderson W. F., Fakhry C.
   HPV-associated oropharyngeal cancer: epidemiology, molecular biology, and clinical management. Nat Rev Clin Oncol. 2022;19(1):33–50.
5. Gonzalez M., Lemoine A., de Raucourt D., et al.
   HPV-Driven Head and Neck Cancer: The European Perspective. Viruses. 2023;17(5):662. 
6. HPV Centre.
   Human Papillomavirus and Related Diseases Report EUROPE. 
7. Escobar G., et al.
   HPV in head and neck cancer of unknown primary: a systematic review. Head Neck. 2023;45(1):1–10. 
8. Axelsson L., et al.
   HPV-positive head and neck cancer of unknown primary: clinical outcomes and survival. Eur J Cancer.2023;161:1–9. 
9. Johnson D. E., et al.
   Head and neck squamous cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):92.
10. Chaturvedi A. K., et al.
    Oropharyngeal cancer trends in the United States: 1973–2012. J Clin Oncol. 2015;33(29):3325–3332. 
11. Syrjänen S., et al.
    HPV infections in head and neck cancers: epidemiology and clinical implications. Acta Otolaryngol.2012;132(6):595–599. 
12. D’Souza G., et al.
    Case–control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med. 2007;356(19):1944–1956. 
13. Kreimer A. R., et al.
    HPV vaccine effectiveness in preventing oral HPV infection in men. J Clin Oncol. 2013;31(3):403–409. 
14. Fakhry C., et al.
    The role of HPV in head and neck cancer: a review of the literature. Head Neck. 2008;30(3):307–318. 
15. Syrjänen S., et al.
    HPV infections in head and neck cancers: epidemiology and clinical implications. Acta Otolaryngol.2012;132(6):595–599. 
16. Zhang Q., et al.
    HPV infection and oropharyngeal cancer: a systematic review and meta-analysis. Oral Oncol. 2016;62:60–67. 
17. Chaturvedi A. K., et al.
    Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol.2011;29(32):4294–4301. 
18. Syrjänen S., et al.
    HPV infections in head and neck cancers: epidemiology and clinical implications. Acta Otolaryngol.2012;132(6):595–599. 
19. D’Souza G., et al.
    Case–control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med. 2007;356(19):1944–1956. 
20. Kreimer A. R., et al.
    HPV vaccine effectiveness in preventing oral HPV infection in men. J Clin Oncol. 2013;31(3):403–409.